Patologie

Tratteremo di seguito le patologie relative ai nostri trattamenti di avanguardia proposti, con particolare riferimento ai sintomi più comuni e significativi, evidenziando per ciascuna di esse i vantaggi derivanti dall’impiego delle nuove tecnologie.

  • Ipertrofia prostatica benigna

    La ghiandola prostatica molto spesso va incontro ad un ingrossamento già intorno all’età di 40 anni; il nome scientifico di tale ingrossamento è Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB) o fibroadenomioma prostatico e circa l’ 80% degli uomini oltre i 60 anni ne è affetto.

    La prima cosa da chiarire è che l’ipertrofia prostatica non costituisce di per sé una patologia significativa; solo quando questa comprime l’uretra in maniera da compromettere il transito dell’urina si determina una condizione patologica che definiamo come OSTRUZIONE CERVICO-URETRALE (cioè del tratto iniziale dell’uretra).

    L’entità di tale restringimento non è proporzionale al volume raggiunto dalla prostata: è frequente riscontrare pazienti con prostate appena aumentate di volume, ma con ostruzione serrata e viceversa pazienti con prostate anche molto voluminose, senza restringimento significativo del condotto. Il motivo di questa mancata correlazione è da ricercare in diversi fattori che possono concorrere ad accentuare l’ostruzione, quali per esempio la perdita di elasticità del tessuto prostatico anche in relazione a pregressi episodi infettivi, che sono causa della formazione di tessuto fibrotico nel contesto della ghiandola; altro elemento determinante è la comparsa di un “terzo lobo” prostatico che occlude come un tappo l’imbocco del canale; non riteniamo sia utile approfondire ulteriormente questo aspetto così tecnico del problema, ma sia invece fondamentale comprendere che LA GRAVITA’ DELL’I.P.B. NON E’ CORRELATA ALL’ENTITA’ DELL’INGROSSAMENTO, MA AL GRADO DI OSTRUZIONE CHE ESSO DETERMINA.

    È’ infatti il restringimento dell’uretra che può creare danni gravi e irreversibili alla vescica ed alla lunga anche ai reni; in condizioni normali la vescica contraendosi spinge all’esterno le urine con il minimo impiego di energia, ma se il condotto che porta all’esterno le urine è ridotto di calibro è evidente che la forza necessaria per superare tale ostacolo deve essere maggiore. Questo maggior impegno muscolare della vescica comporta uno sforzo che prolungato nei mesi e negli anni ne determina una sfiancamento progressivo fino al punto che, nei casi più gravi, la vescica non riesce più a svuotarsi, si ha cioè la RITENZIONE ACUTA DI URINA, che richiede l’inserimento di un catetere vescicale.

    L’indebolimento della vescica è peraltro un danno irreversibile, non esistendo terapie atte a ripristinare una normale funzionalità della stessa. Per questo motivo è di fondamentale importanza curare per tempo i disturbi legati all’ostruzione cervico-uretrale determinata dall’ipertrofia prostatica.

    A questo punto è bene chiarire un altro frequente motivo di equivoco per quel che riguarda tali disturbi. I SINTOMI DELL’I.P.B. vengono generalmente raggruppati dagli specialisti in due categorie principali: SINTOMI OSTRUTTIVI (anche detti della fase di svuotamento) SINTOMI IRRITATIVI (anche detti della fase di riempimento).

    I sintomi ostruttivi comprendono: l’attesa preminzionale, il getto debole o sottile, il getto discontinuo e con gocciolament terminale prolungato, la sensazione di non svuotare completamente la vescica.
    I sintomi irritativi consistono nell’aumento della frequenza minzionale, sia diurna che notturna, nella comparsa dell’urgenza minzionale fino all’incontinenza da urgenza (da non confondere con l’incontinenza da sforzo).
    Poiché, come abbiamo sottolineato sopra, la cosa più importante da valutare quando ci troviamo davanti ad un caso di ipertrofia prostatica è il grado di ostruzione, è intuibile che i sintomi più significativi da prendere in considerazione sono quelli del primo gruppo che più direttamente sono ad esso correlati: tanto più stretto è il condotto, per esempio, tanto più lento sarà il getto di urina. I sintomi del secondo gruppo sono, come ci suggerisce il nome, di natura irritativa, espressione cioè di un fatto reattivo e quindi non specifici di ostruzione.

    Il concetto fondamentale è che, alla luce di quanto detto, il sintomo più importante è proprio quello generalmente più trascurato dai pazienti: il GETTO DEBOLE. La gran parte dei pazienti, infatti, è portata a dare più peso ai sintomi irritativi, vuoi per cultura, vuoi perché più fastidiosi, e a trascurare quelli più specifici di ostruzione, più difficili da notare e certamente più tollerabili.

    Così il paziente ostruito che abbia anche disturbi di tipo irritativo è, per così dire, più fortunato perché più motivato a rivolgersi allo specialista precocemente, rispetto a chi avendo solo il getto debole, e quindi misconoscendo il problema, giunge dall’urologo tardivamente o, nei casi peggiori, solo al momento della ritenzione acuta di urina.

    Alla luce di quanto detto risulterà chiaro qual è il fine degli ACCERTAMENTI CLINICI che generalmente si eseguono in caso di ipertrofia prostatica benigna.
    L’ESPLORAZIONE RETTALE è oggi ritenuta molto meno importante rispetto a qualche anno fa, quando sulla sola base del reperto palpatorio di una prostata molto ingrossata si poneva indicazione all’intervento chirurgico; tale esame rimane di grande utilità per le altre patologie prostatiche, mentre, come abbiamo detto, il riscontro di una prostata più o meno ingrossata, pur consentendo una immediata diagnosi di ipertrofia prostatica, non ci da alcuna informazione sul dato più importante da ricercare: il grado di ostruzione cervico-uretrale.

    L’indagine fondamentale è invece la UROFLUSSOMETRIA; tale esame consiste semplicemente nell’urinare dentro un contenitore collegato con un computer in grado di elaborare un grafico che ci fornisce importanti informazioni sul flusso urinario; è ovvio che maggiore è il grado di ostruzione tanto più lento sarà il flusso.

    Un’indagine più accurata per definire con esattezza il grado di ostruzione è lo STUDIO P/F, che con l’ausilio di particolari diagrammi ci fornisce un grado di ostruzione variabile da 0 (assenza di ostruzione) a 6 (ostruzione severa). Tale esame si svolge inserendo un catetere molto piccolo nell’uretra, dopo aver fatto urinare il paziente; attraverso di questo si riempie la vescica con soluzione fisiologica sterile fino a quando il paziente avverte lo stimolo; si invita quindi il paziente ad urinare in un flussometro, registrando così, contemporaneamente al flusso, anche la pressione (forza) vescicale che sostiene tale flusso. Quanto maggiore è il grado di ostruzione tanto più lento sarà il flusso e tanto più alta la pressione vescicale, necessaria per vincere le resistenze offerte dalla compressione prostatica.

    L’ECOGRAFIA VESCICALE E PROSTATICA TRANS-RETTALE è un’indagine utilissima per evidenziare anatomicamente l’ipertrofia prostatica benigna, della quale ci offre tanti utili dettagli, indispensabili, come vedremo, soprattutto nella scelta terapeutica; tale esame ci fornisce anche indicazioni indirette sul grado di ostruzione, quali per esempio l’entità dell’apertura dell’uretra che attraversa la prostata (seppur non ci dica con quale sforzo vescicale si ottenga questa apertura), l’entità dell’eventuale residuo post-minzionale (urina che rimane in vescica dopo la minzione) e la presenza o meno di ispessimento della parete vescicale, segno di sforzo di tale organo conseguente all’ostruzione.

    L’obiettivo primario di ogni TERAPIA dell’ipertrofia prostatica è quello di ridurre o eliminare l’ostruzione cervico-uretrale; obiettivo secondario, non meno importante per la qualità di vita del paziente, è il miglioramento sintomatologico.

    La TERAPIA MEDICA dell’IPB, indicata nelle forme di ostruzione di grado modesto o intermedio, comprende diverse categorie di farmaci che hanno un meccanismo di azione completamente diverso tra loro; i 2 gruppi principali sono: gli alfa-litici e la finasteride. I cosiddetti ALFA-LITICI, tra cui ricordiamo l’alfuzosina, la doxazosina, la terazosina, la tamsulosina e, di recente introduzione, la silodosina, sono farmaci in grado di allentare la tensione della componente muscolare insita nella ghiandola prostatica e di ridurre quindi la costrizione dell’uretra cervico-prostatica; proprio per tale meccanismo d’azione sono maggiormente indicati nelle ostruzioni dovute a prostate non particolarmente voluminose. Tali farmaci, in forma di compresse orali, sono molto efficaci nel migliorare il grado di ostruzione, ed anche nell’alleviare i disturbi soggettivi. Tra gli effetti collaterali segnaliamo l’eiaculazione retrograda (mancata emissione di liquido seminale al termine dell’atto sessuale, per reflusso di questo in vescica) e più raramente l’ipotensione ortostatica (calo della pressione arteriosa).

    La FINASTERIDE, somministrabile sempre in compresse orali, è in grado di ridurre il testosterone attivo, l’ormone maschile responsabile della crescita prostatica, determinando così una riduzione del volume prostatico; ciò comporta una diminuita compressione sul condotto uretrale e quindi una riduzione del grado di ostruzione; per tale motivo questo farmaco è soprattutto indicato nelle prostate più voluminose. Anche la finasteride risulta efficace nella riduzione della sintomatologia. Tra gli effetti collaterali il più significativo è il calo della libido e talora anche della capacità erettile.

    Altri farmaci, per lo più estratti vegetali, hanno soprattutto funzione decongestionante e anti-infiammatoria e quindi sono utili principalmente nell’alleviare la sintomatologia irritativa, nei pazienti senza significativa ostruzione; ricordiamo tra questi l’estratto di “serenoa repens”, il “pigeum”, la “mepartricina”. La TERAPIA CHIRURGICA dell’IPB, il cui scopo primario, ricordiamo, è sempre quello di eliminare l’ostruzione cervico-uretrale, può essere praticata per via chirurgica tradizionale oppure (assai più frequentemente) per via endoscopica (passando attraverso il condotto uretrale). Sia che si esegua l’accesso chirurgico (con incisione sull’addome) che quello trans-uretrale, lo scopo dell’intervento è in ogni caso quello di RIMUOVERE COMPLETAMENTE E SOLAMENTE L’ADENOMA PROSTATICO E MAI LA PROSTATA VERA.

    Ciò per chiarire due concetti fonte di costanti equivoci; il primo è che non è assolutamente vero che l’intervento endoscopico sia parziale, mentre quello chirurgico è definitivo; se l’intervento endoscopico viene eseguito correttamente (ahimè, troppe volte non è così), con la rimozione completa dell’adenoma non sussiste rischio che questo si riformi; sono da evitare quindi per questo tipo di intervento definizioni come intervento parziale, “raschiatina”, etc. Seconda cosa, ancor più importante da chiarire, è che in entrambi i casi la prostata vera (periferica) non viene asportata, e quindi questa va controllata periodicamente perché è in questa sede che può svilupparsi un tumore maligno, indipendentemente se operati o meno; ciò fa cadere anche il concetto molto comune, ma errato, che con tali interventi si possa evitare l’insorgenza del tumore prostatico.

  • Il Carcinoma della prostata

    Il carcinoma prostatico è divenuto la neoplasia più frequente per insorgenza, ed è la seconda causa di morte per tumore dopo quello polmonare. E’ stato calcolato che un uomo su dieci svilupperà nel corso della propria vita questo tipo di neoplasia. Il rischio va aumentando progressivamente dai 40 anni in poi e tale rischio è più elevato in coloro che hanno familiarità positiva.
    Fortunatamente la storia clinica di questo tumore è profondamente cambiata con la scoperta relativamente recente del PSA, una sostanza prodotta soltanto dalla prostata, che si trova nel sangue in quantità elevata in presenza di un carcinoma prostatico, anche in fase molto precoce, quando la malattia non è ancora visibile con alcuna metodica. Prima dell’impiego clinico del dosaggio del PSA, che si è diffuso in Italia all’inizio degli anni ’90, la diagnosi di carcinoma prostatico era quasi sempre molto tardiva e basata sulla presenza di dolori provocati dalle metastasi ossee; ovviamente il trattamento in queste condizioni non poteva che essere palliativo e l’exitus inesorabilmente rapido.

    Oggi questa indagine consente diagnosi molto precoci e le possibilità di una completa guarigione sono altissime. E’ quindi necessario che tutti gli uomini dopo i 45 anni (anche più precocemente in caso di familiarità) si sottopongano almeno una volta all’anno (meglio ogni 6 mesi) al dosaggio del PSA (un comune prelievo di sangue) per diagnosticare precocemente un eventuale tumore prostatico.

    Non sarà mai ripetuto abbastanza che i sintomi del tumore prostatico (come di molti altri tumori) sono sempre troppo tardivi per permettere un trattamento che porti alla guarigione. Solo la diagnosi precoce consente di guarire da questa malattia. La neoplasia può esordire con sintomi urinari che possono anche essere confusi con quelli dell’ipertrofia prostatica benigna; infatti in entrambi i casi si determina un’ostruzione del condotto uretrale che attraversa la ghiandola, e quindi il paziente nota un getto urinario indebolito e talora stentato o discontinuo, con aumento della frequenza minzionale diurna e notturna. Purtroppo quando il tumore prostatico si rende responsabile di questi disturbi generalmente le sue dimensioni possono essere già tanto estese da compromettere la possibilità di una guarigione definitiva.
    Se addirittura l’esordio si ha con i dolori ossei causati dalle ripetizioni metastatiche, tali possibilità sono nulle.

    E’ bene sottolineare che l’ipertrofia prostatica benigna, patologia che colpisce la quasi totalità degli uomini dopo i 50 anni, non degenera mai in un tumore prostatico; questo insorge nella porzione periferica della ghiandola, non coinvolta direttamente dall’ingrossamento. A questo proposito è bene rimarcare anche che gli interventi chirurgici finalizzati alla cura dell’ipertrofia benigna (endoscopici o “a cielo aperto”) non hanno assolutamente fine preventivo nei confronti del carcinoma che può comunque insorgere nella prostata vera che rimane.

    Quindi anche chi si è sottoposto a tale trattamento chirurgico deve eseguire annualmente il dosaggio del PSA.
    Il riscontro di un valore anche molto elevato di PSA non deve comunque allarmare; questo può anche essere determinato da manovre cliniche o strumentali, quali l’esplorazione rettale, il cateterismo o altro, ovvero da altre patologie prostatiche, quali l’ipertrofia prostatica benigna (IPB) o la prostatite (malattia infiammatoria della prostata) che possono provocare innalzamenti, anche marcati, del PSA. In tal caso sarà lo specialista urologo che, sulla base della sintomatologia, dell’esplorazione rettale e degli esami clinici, potrà effettuare una diagnosi differenziale, immediata nei confronti di una patologia infiammatoria, talora meno agevole rispetto all’ipertrofia benigna; valori poco alterati di PSA possono ingenerare difficoltà di diagnosi differenziale, in quanto possono essere espressione sia di una voluminosa ipertrofia benigna che di un iniziale microscopico tumore; varie formulazioni del PSA ci offrono un aiuto nel dirimere tale dubbio: dal PSA-density (che mette in rapporto il valore di PSA con il volume prostatico), al rapporto tra PSA libero e totale (basso e inferiore al 16% nei tumori prostatici, poiché nel tumore aumenta la quota di PSA che si lega a determinate proteine del sangue).

    E’ raccomandabile eseguire annualmente, oltre al dosaggio del PSA, anche una visita specialistica dall’urologo, che effettuerà un’esplorazione digito-rettale della prostata; questa è necessaria anche nel caso di normali valori di PSA in quanto esiste una piccolissima percentuale di tumori prostatici che non ne determina l’innalzamento, e generalmente questo tipo di carcinomi risultano anche più aggressivi. Un altro esame utile nell’individuazione ed eventualmente nella valutazione del carcinoma prostatico è l’ecografia prostatica trans-rettale.

    Quando esiste un sospetto di tumore, sulla base degli elementi suddetti, è indispensabile sottoporsi alla biopsia prostatica, unico esame che consente di porre diagnosi certa e definitiva di carcinoma prostatico. Tale procedura consiste nel prelevare (in anestesia locale) mediante un sottile ago dei campioni di tessuto prostatico da esaminare istologicamente.

    Se il tumore è confinato alla ghiandola prostatica, senza interessamento degli organi vicini, dei linfonodi satelliti o di altri organi a distanza, si può impostare un programma terapeutico, variabile in considerazione dell'età, delle condizioni generali e della volontà del paziente, con ottime possibilità di guarigione definitiva. La scelta in questi casi è tra la terapia chirurgica (prostatectomia radicale) e la radioterapia.
    La prostatectomia radicale consiste nell'asportazione completa della prostata insieme alle vescichette seminali, ed eventualmente dei linfonodi vicini; le tecniche più recenti permettono interventi meno demolitivi rispetto al passato, consentendo di evitare spiacevoli conseguenze, più frequenti qualche anno fà, quali l'incontinenza urinaria (oggi ritenuta eccezionale) e l'impotenza sessuale.

    In alternativa alla chirurgia radicale in determinati casi, o quando la malattia è già estesa localmente si deve necessariamente ricorrere alla radioterapia. Esistono oggi diverse forme di trattamento radiante, dalle più tradizionali, a quella conformazionale, alla brachiterapia che consiste nell’introdurre degli aghi radioattivi nel tessuto prostatico.

    Se l’estensione del tumore coinvolge anche altri organi o le ossa, allora si può utilizzare la terapia ormonale che ha lo scopo di eliminare gli ormoni maschili circolanti di cui si “nutrono “ le cellule tumorali prostatiche. Fino ad alcuni anni fa si doveva ricorrere alla castrazione chirurgica, oggi esistono farmaci in grado di ottenere una “castrazione farmacologica” molto valida. Purtroppo l’efficacia di tale terapia è limitata nel tempo; per tale motivo, e per la scarsa tollerabilità di trattamenti chemioterapici alternativi, la terapia nei casi avanzati non può garantire buoni risultati a distanza.

  • Le Neoplasie vescicali

    Questa malattia colpisce entrambi i sessi, gli uomini 5 volte più delle donne, prevalentemente dopo i 65 anni (75%), ma eccezionalmente anche giovani sotto i 30 anni. L’insorgenza è strettamente correlata all’abitudine del fumo che è la principale causa della malattia; una categoria di lavoratori particolarmente esposta è quella dei falegnami che, soprattutto nel passato quando non venivano adottati sistemi di sicurezza, inalano prodotti volatili derivati dall’anilina che è un potente cancerogeno.

    Purtroppo il primo ed unico segno di neoplasia vescicale è la macroematuria, cioè l’emissione di urine ematiche; tale segno è però spesso tardivo per una diagnosi tempestiva che consenta una completa guarigione e talvolta irresponsabilmente trascurato anche da parte di medici non specialisti e quindi trattato come una banale cistite. Talora il riscontro è occasionale, a seguito di un esame ecografico eseguito per altri motivi.

    Il tumore vescicale, a differenza di quello prostatico, ha un evoluzione spesso drammaticamente rapida e quindi una diagnosi precoce può veramente salvare una vita. Per questo motivo la comparsa di una ematuria non va mai sottovalutata, soprattutto se si presenta “a ciel sereno”, in assenza, cioè, di altri disturbi minzionali; se infatti il paziente riferisce, ad esempio, la concomitanza di bruciore minzionale o stimolo ad urinare più frequentemente, si potrebbe trattare anche di una semplice infezione delle vie urinarie; cosa più allarmante è l’evidenza di sangue nelle urine in assenza di altri disturbi. In tali casi è necessario rivolgersi al più presto allo specialista che provvederà ad eseguire gli accertamenti specifici. Una forma particolarmente insidiosa di tumore vescicale è il “carcinoma in situ”; questa neoplasia non è visibile ad occhio nudo ed ha una progressione molto pericolosa se non diagnosticata e trattata per tempo. Grazie ad una tecnica che utilizza la luce a fluorescenza è oggi possibile evidenziare questa forma tumorale precocemente.